Chapelle et Moulin du Montcalipet // 28 juillet au 11 août 2024// 255€

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L'inscrit est :(Nécessaire)

Groupe animateur(Nécessaire)

Niveau de formation à L'Ecole pratique du Patrimoine

Est :(Nécessaire)

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Mineur

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Réduction Encadrants

0,00 €

Prénom et Nom de l'inscrit(Nécessaire)

Prénom Nom

Sexe(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Le / la participant·e aura bien 14 ans minimum le 1er jour du chantier ?

Oui

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Nationalité(Nécessaire)

Code postal de naissance(Nécessaire)

Ville de naissance(Nécessaire)

E-mail de l'inscrit(Nécessaire)

Téléphone de l'inscrit(Nécessaire)

Responsable(Nécessaire)

Prénom du / de la responsable Nom du / de la responsable

Profession(Nécessaire)

E-mail du responsable(Nécessaire)

Téléphone du responsable(Nécessaire)

Sécurité social du / de la responsable(Nécessaire)

Mutuelle du / de la responsable(Nécessaire)

Numéro de sécurité sociale(Nécessaire)

Numéro de sécurité sociale du / de la participant·e (ou celui / celle du / de la représentant·e)

Mutuelle(Nécessaire)

Mutuelle du / de la participant·e (ou celui / celle du représentant·e)

Nom du médecin traitant(Nécessaire)

N° de téléphone du médecin traitant(Nécessaire)

Allergies

Asthme

Allergie alimentaire

Allergie médicamenteuse

Vous avez

Un régime alimentaire particulier

Antécédents médicaux susceptibles d'avoir des répercutions sur votre séjour

Régime alimentaire(Nécessaire)

Conduite à tenir (Allergies)(Nécessaire)

Antécédents médicaux susceptibles d'avoir des répercutions sur votre séjour(Nécessaire)

Informations particulières concernant le / la participant·e et pouvant être utiles au responsable du séjour : Précisez.

Lunettes, prothèses auditives, dentaires, pathologies, trouble, spécificité, handicap...

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Assurance responsabilité r

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